Gesetzliche Krankenversicherung

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Die Gesetzliche Krankenversicherung 

Die Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Die Grundlagen sind in verschiedenen Gesetzen geregelt:

  • im Sozialgesetzbuch,
  • im Reichsknappschaftsgesetz,
  • im Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte,
  • in der Reichsversicherungsordnung.

Die gesetzliche Krankenversicherung sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt. Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert. Seit 1. Januar 1996 können auch Pflichtversicherte, Angestellte oder Arbeiter, ihre Orts-, Betriebs- bzw. Innungskrankenkasse oder Ersatzkasse frei wählen.

Beiträge und Bemessungsgrenzen

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert ihre Ausgaben durch Beiträge. Arbeitnehmer zahlen davon die Hälfte. Die andere Hälfte übernimmt der Arbeitgeber. Wenn Angestellte oder Arbeiter freiwillig versichert sind, weil sie die Beitragsbemessungsgrenze überschreiten, zahlt der Arbeitgeber einen Beitragszuschuss.
Die Höhe des Beitrages hängt vom Einkommen ab. In Deutschland liegt der durchschnittliche Beitragssatz zur Krankenversicherung bei etwa 14 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen des Versicherten.
Der Beitrag wird höchstens von der Beitragsbemessungsgrenze von monatlich 3.562,50 Euro/jährlich 42.750 Euro (bundeseinheitlich) erhoben. Die Versicherungspflichtgrenze liegt bei monatlich 3.975 Euro/jährlich 47.700 Euro (bundeseinheitlich).

Versicherungspflicht

Arbeitnehmer sind pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. 12. 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Der Arbeitgeber muss in 2003 zur Beurteilung der Versicherungspflichtgrenze für die Beschäftigten also prüfen, wer gesetzlich krankenversichert ist und wer privat krankenversichert ist und dies auch am 31. 12. 2002 ist bzw. war. Auf diese Weise bestimmt er die jeweils gültige Versicherungspflichtgrenze. Beschäftigte, die zwar vor oder nach dem 31. 12. 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an dem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflichtgrenze, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesagentur für Arbeit erhalten.

Familienversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine Familienversicherung. Daher sind Ehepartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist, dass das Einkommen der Ehepartner und Kinder höchstens 340 Euro monatlich beträgt und sie nicht selbst versichert sind.

Änderungen in der Krankenversicherung ab 1.7.2005

Ab dem 1. Juli 2005 wird von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein einheitlicher zusätzlicher Beitragssatz von 0,9 % erhoben.

Mit dieser Maßnahme sollen Wachstum und Beschäftigung gefördert werden. Zur Senkung der Lohnnebenkosten werden daher die Unternehmen bei den Beitragsleistungen zur gesetzlichen Krankenversicherung entlastet. Die Einnahmen aus dem zusätzlichen Beitragssatz fließen den Krankenkassen zu. Die Entlastung der Arbeitgeber beträgt im Ergebnis 0,45 Prozent. Dies resultiert daraus, dass die Vorschrift des § 241a SGB V eine gleichzeitige Senkung der übrigen Beitragssätze der Krankenkassen per Gesetz um 0,9 Prozentpunkte vorsieht. Die Versicherten werden jedoch nicht zusätzlich in dieser Höhe belastet, da die Beitragssatzsenkung des allgemeinen Beitragssatzes (bzw. der übrigen Beitragssätze) je zur Hälfte vom Arbeitgeber und vom Arbeitnehmer getragen werden.

Unterm Strich bleibt für den Versicherten durch den Sonderbeitrag also eine Mehrbelastung von 0,45 Prozent. Gleichzeitig werden die Unternehmen um 0,45 Prozentpunkte entlastet. Dieser Beitrag soll Arbeitsplätze in Deutschland sichern und den Standort Deutschland stärken. Das folgende Beispiel verdeutlicht die Auswirkungen der Einführung des zusätzlichen Beitragssatzes auf die Beitragstragung durch den Versicherten und den Arbeitgeber.

Beispiel:
Eine Arbeitnehmerin hat ein monatliches Brutto-Einkommen von 2000 Euro. Sie zahlt ab dem 1. Juli 2005 einen zusätzlichen Beitragssatz in Höhe von 0,9 Prozent ihrer beitragspflichtigen Einnahmen, also 18 Euro. Davon hat sie bisher die Hälfte gezahlt. Denn die Beiträge werden jeweils zur Hälfte vom Arbeitgeber und vom Arbeitnehmer getragen. Gleichzeitig sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, den allgemeinen Beitragssatz um 0,9 Prozent zu senken. Die Arbeitnehmerin trägt somit ab 1. Juli den hälftigen Anteil des Arbeitgebers und zahlt ab diesem Zeitpunkt 9 Euro monatlich mehr an ihre Krankenkasse.

- Beteiligung auch der Rentner
Bereits vor der Einführung des zusätzlichen Beitragssatzes wurden die Beiträge der Rentnerinnen und Rentner zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem allgemeinen Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse berechnet. Dies gilt für pflichtversicherte Rentner seit dem 1. Juli 1997, für freiwillig versicherte Rentner seit dem 1. Januar 2004.
Als Folge des zusätzlichen Beitragssatzes wird auch der für Rentner maßgebliche allgemeine Beitragssatz entsprechend um 0,9 Prozent abgesenkt. Die Rentenversicherungsträger werden, ebenso wie die Arbeitgeber, nicht zur Tragung des zusätzlichen Beitragssatzes herangezogen. Dadurch, dass der zusätzliche Beitrag ausschließlich von den Mitgliedern zu tragen ist, werden auch die Rentenversicherungsträger durch die Absenkung des allgemeinen Beitragssatzes im Ergebnis um 0,45 Prozent entlastet.

- Privat Versicherte
Privat krankenversicherte Beschäftigte, die die übrigen Voraussetzungen für den Arbeitgeberzuschuss erfüllen, erhalten diesen gemäß § 257 Abs. 2 SGB V in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenkassen vom 1.1. des Vorjahres, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu leistenden Beitrages. Der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz zum 1. 1. 2004 betrug 14,3 %. Da die Vorschrift des § 241a SGB V zeitgleich mit der Einführung des zusätzlichen Beitragssatzes eine entsprechende Absenkung der „übrigen Beitragssätze" vorsieht, gilt auch für den Arbeitgeberzuschuss an privat krankenversicherte Beschäftigte, dass der maßgebliche durchschnittliche allgemeine Beitragssatz ab dem 1. Juli 2005 entsprechend zu vermindern ist. Dementsprechend gilt vom 1. Juli 2005 bis zum 31. Dezember 2005 für den Arbeitgeberzuschuss an privat versicherte Beschäftigte die Hälfte des durchschnittlichen Beitragssatzes von 13,4 Prozent, also 6,7 Prozent. Der maximale Beitragszuschuss beträgt somit 236,18 Euro (3.525 Euro [Beitragsbemessungsgrenze] x 6,7% = 236,18 Euro).

Auszug aus einer Pressemeldung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung

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Einführung von Gesundheits-Karte und Patienten-Quittung

Ab 2006 wird die bisherige Krankenversicherten-Karte durch eine elektronische Gesundheitskarte ersetzt. Sie enthält Daten des Versicherten wie Name und Adresse, die zur Erstellung eines elektronischen Rezeptes erforderlich sind. Wer möchte, kann zusätzlich Daten erfassen lassen, die für die eigene Gesundheit wichtig sind – z. B. Blutgruppe, Allergien, chronische Erkrankungen. Gesetzlich Krankenversicherte können von ihrem Arzt verlangen, dass er ihnen eine so genannte Patienten-Quittung ausstellt. Sie gibt Auskunft über die Leistungen, die der Patient erhalten hat, und die damit verbundenen Kosten. Zur Auswahl stehen eine Tages-Quittung oder eine Quartals-Übersicht.

Chronisch Kranke

Die im Januar 2004 beschlossenen Richtlinien für chronisch Kranke, sogenannte Chronikerregelung, sehen unter anderem vor:

als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt:

Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.

Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach den Maßstäben § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor.

Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 (wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet, nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Inhalt der Krankentransportrichtlinien ist, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl" (blind) oder H (hilflos) haben, oder die die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können.

Weitere Voraussetzungen für eine Verordnung

Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden.

Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis.

Die Richtlinien sollen auch in Zukunft einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden, um gegebenenfalls erkennbaren Fehlentwicklungen entgegenzuwirken oder veränderte Rahmenbedingen zu berücksichtigen. Die Auswirkungen der Richtlinien sollen zum 31. Dezember 2004 überprüft werden.   

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Gleiche Leistungen – feste Zuschüsse

Ob Zahnkronen, Brücken oder Prothesen – der Zahnersatz bleibt eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Am Umfang des Leistungsanspruchs ändert sich grundsätzlich nichts. Sie erhalten auch zukünftig den Zahnersatz, den Sie brauchen. Geändert hat sich die Art der Bezuschussung von Zahnersatzleistungen durch die Krankenkasse. Seit Januar 2005 zahlen die Krankenkassen für den Zahnersatz festgelegte Zuschüsse (sog. befundbezogene Festzuschüsse). Die Höhe richtet sich ausschließlich nach dem zahnärztlichen Befund und nicht mehr nach der Behandlungsmethode. Den befundbezogenen Festzuschuss
zahlt die Krankenkasse in jedem Fall, unabhängig davon, ob Sie sich für eine einfache oder eine aufwändige Therapie entscheiden.

Mehr Gerechtigkeit

Für die Patientinnen und Patienten bedeutet das neue Zuschusssystem mehr Gerechtigkeit und ein höheres Maß an Wahlfreiheit. Lassen Sie sich bei zahnärztlichen Behandlungen auch von Ihrer Krankenkasse beraten. 

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Befundbezogene Festzuschüsse

Angenommen, der zahnärztliche Befund lautet: Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn. In diesem Fall gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten, um das Problem zu lösen. In der Mehrzahl aller Fälle wird der fehlende Zahn durch eine Brückenkonstruktion ausgeglichen. Diese Lösung entspricht grundsätzlich der so genannten Regelversorgung, das bedeutet: Sie ist in solchen Behandlungsfällen üblich.

Als Patientin oder Patient haben Sie aber auch die Möglichkeit, sich für eine andere, aufwändigere
zahnmedizinische Versorgung zu entscheiden. Das kann zum Beispiel ein implantatgetragener Zahnersatz sein, der den fehlenden Zahn ersetzt. Eine solche Lösung erfüllt den gleichen Zweck, ist aber deutlich teurer als die Brückenkonstruktion.

Für den Zuschuss der Krankenkasse ist völlig unerheblich, welche zahnmedizinische Versorgung Sie wählen. Ganz gleich, ob Sie sich für die kostengünstigere oder die aufwändige Lösung entscheiden, der Zuschuss Ihrer Krankenkasse bleibt gleich. Entscheidend sind ausschließlich der Befund, also die Zahnlücke, und die in der Regel übliche Versorgung, in diesem Fall also die Brückenkonstruktion. Wählen Sie einen von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz, sind die hieraus entstehenden Mehrkosten von Ihnen zu tragen.

Bonusregelungen bleiben bestehen

Auch in Zukunft erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse einen finanziellen Bonus für den Zahnersatz, wenn Sie regelmäßig zu den zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gegangen sind. Der Bonus wird auf Grundlage der neuen befundbezogenen Festzuschüsse berechnet. Konkret bedeutet das: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Und wer diese Vorsorge für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).

Vorsorge wird belohnt

Regelmäßige Vorsorge wird belohnt: Ihr Bonusheft zum Nachweis zahnärztlicher Kontrolluntersuchungen ist bares Geld wert.

Kontrolluntersuchungen sind von der Praxisgebühr befreit.

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Härtefallregelungen gelten weiter

Jeder Versicherte hat Anspruch auf medizinisch notwendigen Zahnersatz. Der Zahnersatz bleibt Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen – zum Beispiel Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von der Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten. Die Leistungen der Regelversorgung erhalten Sie also kostenfrei. Als geringes Einkommen gelten für das Jahr 2005 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 966 Euro für Alleinstehende. Wenn das monatliche Einkommen 966 Euro nicht überschreitet, ist die Regelversorgung kostenfrei. Für die Eigenbeteiligung gilt generell eine gleitende Härtefallregelung. Bei Fragen, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen.

Aber auch wenn Ihr Einkommen oberhalb dieses Betrages liegt, können Sie im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dieser hängt von der Einkommenshöhe ab. Dabei gilt die Regel: Jeder Versicherte muss maximal nur bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen abweicht.


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